【美然】包膜挛缩的治疗：乳晕切口双平面转换术

包膜挛缩的发生率在初期有高达30%~50%的报道，之后经过多种预防的 努力以及手术技法的改进发展，假体生产新工艺的开发等结果，在最近10年内的研究报告，降到了4.3%~14.6%的程度，而且有些论文报告Baker分类GradeⅢ以上的异常在4%以下。作为包膜挛缩的诱发原因有低强度的持续感染特别是葡萄球菌感染，异物反应，血肿，假体内容物、假体囊壁质量，假体位置，手术方法等，对这些因素的多种研究也在持续进行，但是对包膜挛缩发生的真正原因及发生机制上尚没有明确的结论。其间基于多种研究，包括为了防止包膜挛缩发生而在手术中进行的严格的无菌治疗、新的手术方法的开发、新型假体的使用、使用多种药物以及术后的按摩及使用预防性药物等措施，仍然无法使得包膜挛缩发生率显著降低。

作为包膜挛缩的补救性手术，在初期施行的盲视下包膜破裂术、开放性包膜切开术等方法，由于有多种并发症且易于复发，在1990年后，主要由部分或者全部包膜切除术来施行。其结果就是通过包膜去除术去除尽可能多的包膜，制造尽可能充分的假体空间来使得新的假体重新与健康、新鲜的组织接触的方法，以及在去除包膜的同时使假体位于与以往位置不同的方法都被开发出来。但是这些方法的结果也只是接近于初次手术后的包膜挛缩发生率。最近有报道称，在去除包膜同时将假体位于双平面下的转换手术，经过7年的追踪观察达到了98%包膜挛缩解决结果。但是此类报道多数是通过乳腺下皱壁切口来施行的，所以在过度在意瘢痕的韩国是不太符合现实的。利用乳晕边缘切口来施行包膜挛缩修复手术，将既往乳腺下或胸大肌下隆胸术的假体取出的同时进行了双平面位置的转换。

1.手术方法

1）手术过程

对所有患者利用乳晕边缘切口施行了包膜切除并同时进行了双平面转换术。此手术与以往的将假体置于胸大肌下或乳腺下的方法在手术方式上有细节上的差异。胸大肌下隆胸术发生的包膜挛缩，在其上部将胸大肌下的包膜去除，在其下部则是在乳腺下或者筋膜下形成新的假体腔隙。反之，在乳腺下隆胸发生的包膜挛缩，则将包膜全部去除，然后将假体上部植于胸大肌下，从而形成双平面。但不管什么情况，都要将假体下部植于胸大肌上的层次（图12-1）。这样将以往乳腺下或者胸大肌下假体的包膜挛缩在去除包膜的同时，转换为双平面，然后植入新的假体，逐层缝合乳腺组织、皮下组织、真皮、皮肤，术后给予轻度的加压包扎结束手术。假体使用毛面的盐水或者硅凝胶假体。

图12-1双平面转换术图解。A.乳腺下层次进行双平面转换。B.肌肉下层次进行双平面转换

（1）胸大肌后包膜挛缩的双平面转换

首先在胸部体表标记假体腔隙的大小和要切除的包膜范围以及在胸大肌下要转换为双平面的范围（图l2-2）。做乳晕切口，分离乳腺组织直到显露胸大肌筋膜。到达胸大肌筋膜后，转向事先设计好的乳腺下或筋膜下部位剥离乳腺下或筋膜下空间。剥离到设计好的新的乳房下皱壁线之后，沿着胸大肌外下方切开，确认假体在胸大肌后，将假体取出，确认假体是否有破裂以及是否有内容物的泄漏。将胸大肌肋骨起始部切断分离形成双平面，此时尽可能使得胸大肌的下缘在乳晕下缘平面。在下方的乳腺下或筋膜下空间剥离结束后，将乳房上部胸大肌下包膜的外侧及前部完全去除。通过这些过程，在乳房的上部以往的肌肉下腔隙内将形成去除了包膜的一个新的肌肉下腔隙，而在乳房下部则形成了筋膜下或乳腺下平面的新空间。特别是在乳房下部分，以包膜前面与胸大肌附着的包膜瓣为界限将形成两个层面的空间，将包膜一肌肉皮瓣用3-0可吸收线（monocryl）缝合到包膜囊基底，以关闭以往的腔隙空间，使得新的假体不会进入到以往的胸大肌后腔隙内（图12-3）。

图12-2双平面转换，包膜去除，航肉-包膜瓣矫正术设计

图12-3A用冷光源拉钩牵拉后显露的肌肉-包膜瓣的基底部。

B.记录肌肉一包膜瓣固定在胸壁上的位置

（2）乳腺下包膜挛缩的双平面转换

在胸前体表标记新假体的腔隙和要转换为双平面的位置和范围，做乳晕切口，分离乳腺组织直到显露乳腺下腔隙内假体。根据粘连的程度，将假体和包膜一同去除或者各自去除。如果将包膜全部去除，则在乳房下部分自动形成新的乳腺下假体腔隙。在被去除了包膜的原有腔隙内，通过胸大肌的最下端进入胸大肌后间隙并向上剥离使得假体的上部位于新的胸大肌下腔隙内。通过分离肋骨上的胸大肌附着处，确保了胸大肌下的腔隙足够充分。通过这样的过程，乳房下部分形成了去除了包膜的乳腺下新腔隙，上部分则是新形成的胸大肌下腔隙和以往存在的乳腺下腔隙隔着胸大肌分层的结构。切除上方包囊后，为了防止假体在乳腺下腔隙内向上滑动，将胸大肌下端和乳腺下腔隙的前段用3-0可吸收线缝合，形成双平面（图12-1）。

2.术后处置

与Spear的研究不同，笔者在双平面转换术中都使用了毛面假体。使用这种假体是为了避免术后初期的按摩，以及利用假体囊表面特性尽可能地减少包膜挛缩复发。通过乳晕切口进行的手术如果早期进行按摩，有可能因损伤的乳管出现感染、出血，而感染和出血可以增加包膜挛缩发生的可能性。

3.手术实例及术后并发症

作为包膜挛缩的补救性手术，笔者在2004年1月到2007年1月期间实施了上述的双平面转换手术共46例。在对这些术后患者进行了平均10个月的术后跟踪观察后得出的结果是：没有包膜挛缩的复发，情况稳定的总41例（89.1%）（图12-4~图12-6），BakerⅡ型以上的复发包膜挛缩5例（10.9%）。在复发的5例中，4例是BakerⅡ型，剩余1例是BakerⅢ型。在复发的5名患者中，患者的主诉与医生的客观判断几乎一致。术后早期可以引起血肿、感染、皮肤皱褶、不对称以及乳房上部隆起等。

图12-4发生双侧包膜挛缩的34岁女性，肌肉下进行双平面转换A，C.术前。B，D.术后1年（使用毛面假体，右侧250mL，左侧175mL）。

图12-5发生双侧包膜挛缩的35岁女性，乳腺下进行双平面转换A，C.术前。

B，D.术后1年（使用毛面假体，左右各250mL）。

图12-6发生双侧包膜挛缩的42岁女性，筋膜下进行双平面转换A.术前。

B.术后3个月（使用毛面假体，左右各275mL）。

4.综述

1）包膜挛缩相关的因素

对包膜挛缩影响最大的是假体周围持续的炎症反应。自1980年以来，对于假体周围炎症相关的多种菌群特别是葡萄球菌与包膜挛缩之间的相关性进行了很多研究，最近有研究报道得出了葡萄球菌可以在假体周围形成生物膜（bio-film），从而对包膜挛缩的发生与复发有重要影响的结论。此外，也对血肿或从假体渗出的硅凝胶、血清肿、不同假体内容物之间的差异、假体表面之间的差异、假体植入位置不同等因素对包膜挛缩发生的影响进行了研究。实际上，假体的多样性及手术方法的多样性一方面是为了提高美容的效果，另一方面则是为了减少包膜挛缩的发生而做的努力。

综合这期间的各种研究，发现出于对包膜挛缩的顾虑，手术医生多选择胸大肌下腔隙以及毛面假体，而对第三代或第四代硅凝胶假体和盐水假体的使用，则有不同的意见。

反之，在多个研究中，对假体表面外覆膜的包膜挛缩低发生率和双重内腔假体可能减少包膜挛缩发生率的问题上则有类似的意见。

对于血肿与包囊挛缩的关系，有人认为没有统计学意义，但多数报道认为出现血肿后有包膜挛缩发生的倾向。在对内窥镜的研究中，可以看到既往腋窝切口隆胸术时，盲视下钝头剥离子进行剥离可能造成过度的组织损伤及出血，这也是造成包膜挛缩的原因。2006年，Handel发表了对25年间1529名3495个假体进行的调查报告，认为血肿可能作为包膜挛缩发生的诱发因素，但在以往整形医生所关心的假体表面的形态、假体的植入位置等因素，在包膜挛缩发生率上几乎没有差别。这个研究还主张包膜挛缩最终与随着时间延长而发生危险相关联。虽然对患者年龄、吸烟史、手术当时的BMI指数、术后引流管放置与否、盐水假体内将抗生素与生理盐水混合注入等因素与包膜挛缩发生之间的关联进行了多种多样的研究，还没有确切的统计学上的意义。

为了防止假体周围组织感染，对手术时抗生素或碘伏的灌注，多个论文上提到有统计学上的意义。特别是Adams等（2006）的报道提出，将碘伏溶液和头孢类抗生素及氨基糖苷类抗生素相混合冲洗假体腔隙内可以减少包膜挛缩的发生率。之后对碘伏溶液的使用存在分歧，有报道提出作为替代方案，在2001-2006年使用了排除碘伏溶液的3种抗生素（杆菌肽素、头孢唑林和庆大霉素）混合液进行冲洗可以降低包膜挛缩发生率。这种研究结果也对以往多种研究中提出的在临床上不会出现临床症状的低密度细菌感染，包括假体腔隙内的链球菌等多种细菌参与了包膜挛缩发生的假设给予了支持。

2）包膜挛缩的预防

最近普遍认为术后按摩及某些特定的药物对包膜挛缩的发生可以起到预防的效果，而在临床上被使用，而且也在关注不同患者的不同个人特点与包膜挛缩之间的关系。总的来说，可以认为患者的个人特异性（general factor）和具体手术方法、假体种类及其他各种因素组成的局部要素（local factor），两者间的关系影响了包膜挛缩的发生。

3）包膜挛缩的治疗

早期包膜挛缩的治疗施行了包膜切开术。闭合状态下包膜破裂术是通过在外部用力压迫包膜使之破裂的方法，但是反而会带来假体变形、移位、破裂、感染、出血、持续性剧烈疼痛等问题；而开放性包膜切开术，在假体的更换过程中没有包膜的去除，只是将包膜切开而扩大假体的腔隙，会有术后复发率高的问题存在。所以从1990年之后，处理包膜挛缩的包膜切除术引起了关注。但直到1998年，美国整形外科协会尚没有对包膜切除术给出明确意见，所以在临床上也未推广。之后基于对包膜切除术的临床效果，通过研究得到了将包膜安全地、最大限度地切除可以提高包膜挛缩治疗效果的结果，之后包膜切除术才作为主要的治疗方法而引起了关注。

Collis和Sharpe（2000）在对包膜全部去除术和部分切除术作了比较后，证明了包膜全部切除术对包膜挛缩的治疗更加有效，但是即使施行了包膜全部切除术，其包膜挛缩复发率也只是类似于初次隆胸手术时的包膜挛缩发生率。最近，作为包膜挛缩补救性手术就是将包膜去除，制造充分的假体空间，使新的假体与健康、新鲜的组织相接触的双平面转换术式。

4）双平面转换法治疗包膜挛缩

双平面隆胸术是由Tebbetts首先提出，可以说是对Regnault（1977）提出的部分胸大肌下隆胸术的补充、发展。在这个论文中发表的双平面手术方法，大部分是通过乳房下皱壁切口，而很少提及乳晕切口。与国外的情况不同，这样的乳房下皱壁切口对于东方女性来说存在切口瘢痕的问题而不被接受。所以通过乳晕边缘切口的双平面转换术更容易被接受，而且双平面的基本概念也与国内的以往论述相符合。作为隆胸术后包膜挛缩的补救性手术，双平面转换术既往由Spear（2004）发表过，在他的论文中报道了在长达7年的追踪观察后，施行了这种手术的98%的患者没有包膜挛缩的复发。但是这也是通过乳房下皱柴切口施行的手术，没有提及乳晕切口的方法。以笔者的经验，在双平面转换术后经过10个月的跟踪观察，发生了10.9%的复发率。与前述Spear的研究结果相比较，出现复发率的差异的原因可能是参与这次研究的患者中包括了在其他医院施行过一次以上的包膜挛缩修复手术的患者。另外，在笔者施行的所有双平面转换术中，都是做了乳晕边缘切口，这点也与Spear的研究有区别。

在双平面转换术中，胸大肌的下缘高度可以根据乳房下部的变形程度而改变。包膜挛缩修复术时假体表面被覆健康充足的胸大肌这点很重要，所以在能够防止乳房下部收缩的范围内要将假体一半以上植于胸大肌下面。相比以往的乳房下皱壁切口，行乳晕切口双平面转换术时由于要通过小的切口进行包膜切除及剥离新的空间，有视野狭窄且需要手术医生熟练掌握术式的缺点，但也有不会造成对于患者来说不必要的胸壁下切口的优点。Spear为了隔断胸大肌上下的两个空间使用了贯穿皮肤的缝合或者木偶线（marionette）样缝合。而笔者是将胸大肌的下缘在乳晕下缘高度与乳腺组织缝合，使得操作简单，还可以更加精确地决定肌肉的高度。

经乳晕切口行包膜挛缩双平面转换术的优点如下：

可以显著减少包膜挛缩的复发率。

具有与以往假体腔隙所不同的其他平面的转换效果。

可以更加有效地处理由乳房下部变形或包膜挛缩造成的乳房变形。

由于是通过乳晕切口来施术，可以避免如乳房下皱切口那样醒目的切口瘢痕。

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