【美然】后牙根管治疗后选择嵌体还是冠修复？

来源： zdface 2020-09-13 22:03:13

根管治疗后冠方修复的主要原因是三个方面：一恢复牙齿的功能和美观，二是取得冠方封闭，三是提高牙体组织的抗折性。后牙根管治疗后由于髓顶牙体组织的缺损，相较于活髓牙强度大大降低。所以对于后牙修复体的选择上主要考虑在于是否能提高牙体组织的抗力性及修复体固位性。
1 全冠，桩核冠 全冠是根管治疗后牙齿修复的最常用手段，能提高牙齿的抗折风险。当缺了两个牙壁或更多的牙体组织时则需要通过桩来恢复牙体组织再行冠修复。完整的2-3mm的肩领能显著提高桩核冠的成功率。 2 嵌体，高嵌体 随着微创理念的深入人心，后牙缺损的修复越来越多的选择了损伤较小的嵌体修复。嵌体是一种间接修复的形式，主要是用于活髓牙的缺损的修复，是直接充填修复的替代方法，减少缺损较大时直接修复固位不良或者边缘不密合。目前多项研究表明，活髓牙用嵌体修复获得了良好的效果，而失髓牙用嵌体修复的失败率较高，因为拉应力的存在。

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牙体组织更能抗压应力不抗拉应力，后牙受力为拉应力时易于造成牙体的劈裂，用于根管治疗的后牙为了尽可能减少不利的拉应力，一般建议使用覆盖全牙尖的高嵌体。嵌体材料通常有合金，树脂以及全瓷，目前临床上使用较多的为氧化硅基的全瓷类嵌体。氧化硅基类全瓷嵌体，弹性模量与牙釉质接近，可以和釉质形成可靠的粘接，经过长期的观察修复效果良好。相较于全冠，嵌体的边缘线位于龈上，利于清洁。但是边缘线复杂，固位靠冠内洞型及粘接固位，对于剩余牙体组织以及设计有比较高的要求。对于牙体组织余留量充分（牙体组织厚度大于2 mm，4个轴壁的牙釉质基本完整，或髓腔有至少3个壁的牙体组织完整）的根管治疗后前磨牙和磨牙建议应用覆盖整个咬合面的高嵌体恢复牙合面形态和咬合接触。

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3 髓腔固位冠 髓腔固位冠由高嵌体发展而来。广义的高嵌体范围随着材料发展越加广泛，除了包括经典的onlay高嵌体，还包括overlay式高嵌体及颌贴面（occlusal veener）。高嵌体至少覆盖一个牙尖，并不一定嵌入牙体内部。其中只覆盖面、未覆盖冠外侧轴壁者为onlay，而overlay除了覆盖面，还覆盖冠部分轴壁，利用髓腔内侧壁固位者为髓腔固位高嵌体或者髓腔固位冠（endocrown）。对于缺损较大，而牙冠较短，尤其是颌龈距离＜４ｍｍ的后牙，没有足够的牙合龈高度制造桩核，高嵌体修复固位力不足，此时通过将部分瓷嵌体伸入髓腔，通过髓腔进行固位。当剩余牙体组织颈部较薄时则设计为端端相接，当牙体颈部足够时则包绕轴壁。

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髓腔固位冠模式图

对于牙髓治疗后修复方式的选择，目前还没有一致的意见，虽然全冠（髓腔固位冠其实也是全冠的一种衍生）是经典修复方式，但是也可以根据实际情况采用高嵌体等修复方式，前提是牙冠结构的保存量，因其对牙齿的长期存活率影响最大。修复体的长期成功取决于多个因素，包括剩余牙体组织的弹性模量、粘接剂的性能、修复体的厚度和修复体的设计等。

总结

对于基牙的应力考虑：

根管治疗后牙本质应力大，修复体应该覆盖整个咬合面。在减轻牙本质应力方面，材料的弹性模量是十分重要的影响因素，其中树脂嵌体所带给基牙牙本质的应力最小。然而树脂类间接修复体在硬度方面不及陶瓷，因此并不能仅从这一单一因素进行考虑。

对于修复体的形式，有研究认为：

1、全牙尖覆盖的修复体抗折性能最好，inlay如果发生牙体断裂，其断裂模式不可修复几率大。酸蚀陶瓷粘结修复材料（二硅酸锂）具有与釉质相似的机械强度和美观性。

2根管治疗的磨牙颊舌侧壁完整，牙尖薄弱，陶瓷嵌合体是一种很好的将弱牙尖结合在一起的治疗方式。

3髓腔固位冠在冠部大面积缺损时是一个良好的治疗选择。全牙尖覆盖修复体、髓腔固位冠在抗折力方面接近完整天然牙，inlay和onlay则较弱。inlay最差而全牙尖覆盖抗折力最好。

修复失活牙齿时选择治疗方案是基于多个因素共同决定的。某些因素，如牙洞的几何形状，牙齿在口腔中的位置，以及美学等，在进行治疗方案设计时是必不可少的。而其他因素，如咬合环境中存在的功能障碍、牙齿的年龄及其牙髓/牙周预后，以及经济方面都是重要的因素，但应作为特殊的单一病例单独考虑：