【美然】头部埋线应用解剖学知识

来源: zdface 2020-09-12 07:33:10

  【美然】头部埋线应用解剖学知识

埋线抗衰术中,医者对于面颈部的组织结构的解剖,必须有深入的认知和了解,以方便在植入过程中更熟练地掌握每个层次,了解植入材料在组织中的影响。而身体其他部位的组织结构解剖。

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一、面部解剖分层概念 面部分为5个不同层次,各层次从颈部到头皮彼此连续。每一层次都有对应的独特结构,可以被识别和定位,这对临床安全至关重要。有趣的是,这5个层次名词首字母正好组成了头皮的英文单词(SCALP),即:第1层,S=皮肤(skin);第2层,C=结缔组织(connective tissue),在面部即为皮下脂肪层;第3层,A=腱膜(aponeurosis),即肌肉腱膜层;第4层,L=疏松结缔组织(loose connective tissue);第5层,P=

骨膜(periosteum),也可以是深筋膜。面部大体上是这种5层分布,但也存在例外。例如眶下分3层,颞区分9层。在这一小节中我们简单地认识一下层次概念,然后再在后面的章节中详细地介绍每个不同层次和组织结构。

1.皮肤(第1层)

在皮肤的色素沉着、厚度和皮下黏附力方面,面部的不同区域皮肤具有不同的特征。眶下区的内侧到瞳孔中线即为所谓的泪沟,其皮肤薄、透明,并且完全附着在眼轮匝肌上。做表情动作时,眶部眼轮匝肌的细微收缩,即可显露泪沟表征。由于眼轮匝肌可透见于皮肤,所以泪沟皮肤常呈蓝色。同样的,靠近内毗的鼻内侧壁皮肤也呈现蓝色。在颊部和腮腺咬肌区域,皮肤下的皮下脂肪层厚度不一,皮肤与表情肌之间的连接松散而多变。口周皮肤直接与肌肉相黏附,皮下脂肪层不明显,也不存在肉眼可见的腱膜结构。

2.结缔组织(第2层)

面部不同区域的皮下脂肪层厚度存在差异,该层被纤维隔分成不同的隔室。纤维隔既可以隔离和保护发自深层的皮下神经和血管,又能将皮肤附着于肌肉、筋膜或骨骼上。由于面部表情肌位置和走行多有变异,不同种族间也各有不同,因此皮下脂肪室的大小深浅也是多变的。皮下脂肪层与身体其他部位脂肪层相连续,肌肉腱膜层将之与深层脂肪分隔开。因此,面部皮下脂肪层会发生肥胖,形态上与面部深部脂肪有所不同。眶下通常无皮下脂肪层,皮肤非常薄,下面的眼轮匝肌看似透明。在口周区域,皮下脂肪细胞与肌纤维和弹性胶原束混杂在一起,控制口唇的精确运动。

3.肌肉腱膜系统(第3层)

肌肉腱膜系统在过去几年中受到极大关注,该层的缩短、折叠或再固定,是面部提升外科手术的基础。在颈部,此层为颈浅筋膜,包裹颈阔肌,与面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)相连续,具有独特的生物力学和黏滞弹性。SMAS层在鼻和眶周区容易识别,眼轮匝肌在此层中。在颞区,该层与颞浅筋膜相延续,其内走行颞浅动脉的前后分支。在头顶,延续为帽状腱膜层、枕额肌和颅顶肌。额大肌和额小肌上段在中面部外侧位于SMAS深面,其下段位于中面部内侧穿行至SMAS层。一些学者将SMAS描述为表情肌的包裹层,但这个术语必须谨慎使用,因为面部表情肌缺乏肌膜(颊肌是个例外)。

4.疏松结缔组织(第4层)

疏松结缔组织层包含深层脂肪及隔室间隙,SMAS将其与皮下脂肪(第2层)分离。深层脂肪含有与浅层脂肪大小不同的脂肪细胞,少数学者认为该层是面部表情肌的润滑平面。深层脂肪分成不同的隔室,隔室之间为面神经分支和面部动静脉分支的走行通路。深层脂肪室长期以来被当作假说,最近在一些尸体和成像研究中均得到确认,比如,1909年首先描述了眼轮匝肌后脂肪垫(ROOF)垫,1995年定义了眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF)。疏松结缔组织层在颞部的颞上间隙几乎不存在,而在颞下间隙多有变异,面神经颞支从此经过。然而,此层还有些脂肪室需要进一步证实,例如深层鼻唇沟脂肪室。对解剖层次理解越深,越有利于制订更佳的埋线年轻化方案。

5.骨膜(第5层)

第5层命名由头皮演绎而来,因为头皮第5层直接覆盖在头骨之上。实际上,在面部的其他部位,第5层属于不同的结构,而非骨膜。在颞部被称为颞深筋膜,内含颞浅脂肪垫。在中面部外侧,该层为腮腺咬肌筋膜。在颈部与颈深筋膜相延续。不过,此层的连续性还需科学证据,也是目前的研究方向,其结果将更新对面部解剖学的认识。关于此层的深面,在颞区是颞肌和颊脂肪垫的颞部延伸段。在中颊部外侧,有腮腺、腮腺管、副腮腺、额肌起点以及腮腺丛的面神经分支。在中颊部内侧中,该层包裹腮腺导管,并在附着于颊咽筋膜和颊肌之前形成面静脉筋膜。然而,在眶周,题深筋膜浅层(而不是深层)继续走行至眼眶,分隔S00F与颧前间隙。在面静脉内侧,该层与面部骨骼的骨膜相连续,并与眶下神经的神经节连接。

二、皮肤组织结构 皮肤指身体表面包在肌肉外面的组织,是人体最大的器官,主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力等功能。皮肤覆盖全身,它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。人和高等动物的皮肤由表皮、真皮(中胚层)、皮下组织3层组成。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成,并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。皮肤是人体面积最大的器官。一个成年人的皮肤展开面积在2m2左右,重量约为人体重量的1/20。最厚的皮肤在足底部,厚度达4mm;眼皮上的皮肤最薄,只有不到1mm。在实际临床治疗中,我们必须关注皮肤在术前、术中、术后的现象。
1.表皮层 表皮是皮肤最外面的一层,平均厚度为0.2mm,根据细胞的不同发展阶段和形态特点,由外向内可分为5层。

(1)角质层:由数层角化细胞组成,含有角蛋白。它能抵抗摩擦,防止体液外渗和化学物质内侵。角蛋白吸水力较强,一般含水量不低于10%,以维持皮肤的柔润,如低于此值,皮肤则干燥,出现鳞屑或皲裂。由于部位不同,其厚度差异甚大,如眼睑、包皮、额部、腹部、肘窝等部位较薄,掌、距部位最厚。角质层的细胞无细胞核,若有核残存,称为角化不全。

(2)透明层:由2~3层已死亡的扁平透明细胞组成,含有角母蛋白。能防止水分、电解质、化学物质的通过,故又称屏障带。此层于掌、跖部位最明显。

(3)颗粒层:由2~4层扁平梭形细胞组成,含有大量嗜碱性透明角质颗粒。颗粒层里的扁平梭形细胞层数增多时,称为粒层肥厚,并常伴有角化过度。颗粒层消失,常伴有角化不全。

(4)棘细胞层:由4~8层多角形的棘细胞组成,由下向上渐趋扁平,细胞间借桥粒互相连接,形成所谓的细胞间桥。

(5)基底层:又称生发层,由一层排列呈栅状的圆柱细胞组成。此层细胞不断分裂(经常有3%~5%的细胞进行分裂),逐渐向上推移、角化、变形,形成表皮其他各层,最后角化脱落。基底细胞分裂后至脱落的时间,一般认为是28日,称为更替时间,其中自基底细胞分裂后到颗粒层最上层为14日,形成角质层到最后脱落为14日。基底细胞间夹杂一种来源于神经峭的黑色素细胞(又称树枝状细胞),占整个基底细胞的4%~10%,能产生黑色素(色素颗粒),决定着皮肤颜色的深浅。

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另发现:从护肤的角度来讲表皮并不是最外面的皮肤成分,外面还有一种起保护作用的皮脂膜,是由皮脂腺、汗腺、水分混合而成的弱酸性保护膜(又叫水脂膜)。

临床提示:

(1)临床应用中,需关注表皮的修复,特别是碘伏消毒后的脱碘必须彻底,否则容易引发表皮干燥、脱屑、敏感、红肿等显现的产生。

(2)术后建议采用透明质酸含量高的无菌敷料、EGF表皮生长因子等,确保皮肤水分以及修复皮脂膜,增加术后的肤质效果和皮肤免疫。

(3)关注术后针对基底层的防护,如破损后再次消毒,或护理不当造成局部创面的色素沉着以及修复困难、感染等现象的产生。

(4)埋线植入时,禁忌线体顶植在表皮下或表皮间,如因操作不当必然形成角化以及局部色素沉着、线体顶出等。

2.真皮 真皮源于中胚叶,由纤维、基质、细胞构成。接近于表皮的真皮乳头称为乳头层,又称真皮浅层;其下称为网状层,又称真皮深层,两者无严格界限。

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(1)纤维:有胶原纤维、弹力纤维、网状纤维3种。

①胶原纤维:为真皮的主要成分,约占95%,集合组成束状。在乳头层纤维束较细,排列紧密,走行方向不一,也不互相交织。

②弹力纤维:在网状层下部较多,多盘绕在胶原纤维束下及皮肤附属器官周围。除赋予皮肤弹性外,也构成皮肤及其附属器的支架。

③网状纤维:被认为是未成熟的胶原纤维,它环绕于皮肤附属器及血管周围。在网状层,纤维束较粗,排列较疏松,交织成网状,与皮肤表面平行者较多。由于纤维束呈螺旋状,故有一定伸缩性。

(2)基质:是一种无定形的、均匀的胶样物质,充塞于纤维束间及细胞间,为皮肤各种成分提供物质支持,并为物质代谢提供场所。

(3)细胞:主要有以下几种:

①成纤维细胞:能产生胶原纤维、弹力纤维和基质。

②组织细胞:是网状内皮系统的一个组成部分,具有吞噬微生物、代谢产物、色素颗粒和异物的能力,起着有效的清除作用。

③肥大细胞:存在于真皮和皮下组织中,以真皮乳头层为最多。其胞浆内的颗粒,能贮存和释放组织胺及肝素等。

临床提示:

真皮层在埋线抗衰治疗中,无论是初期的植入还是术后的修复,意义非常重大。

(1)术中植入层次恰好处于真皮的中、深部,皮肤局部胶原必然刺激生长,整个皮肤的胶原含量会增加,血供会改善。所以部分群体感觉皮肤质地变硬或变白就是这个原因。

(2)部分群体局部组织造成皮下以及皮肤组织缺失比较常见,如鼻小柱线体顶出时间过长,造成感染后的局部组织缺失,建议采用“牛碱性成纤维细胞生长因子”促进真皮的缺失修复,避免瘢痕产生。

(3)真皮组织由于纤维致密,所以越浅组织密度越大,越深组织密度越小。在植入过程中,想要在真皮浅部植入是不可能的,正常植入建议在真皮深下部。

3.皮下组织 在真皮的下部,由疏松结缔组织和脂肪小叶组成,其下紧邻肌膜(SMAS:表浅及肌肉腱膜系统)。皮下组织的厚薄依年龄、性别、部位及营养状态而异,有防止散热、储备能量和抵御外来机械性冲击的功能。同时肌肉运动通过筋膜系统提拉控制肌肤的表情和肌肤运动。

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4.皮肤附属器 (1)汗腺

①小汗腺:即一般所说的汗腺,位于皮下组织的真皮网状层。除唇部、龟头、包皮内面和阴蒂外,分布全身。而以掌、跖、腋窝、腹股沟等处较多。汗腺可以分泌汗液,调节体温。②大汗腺:主要位于腋窝、乳晕、脐窝、肛周和外生殖器等部位。青春期后分泌旺盛,其分泌物经细菌分解后产生特殊臭味,是臭汗症的原因之一。

(2)皮脂腺:位于真皮内,靠近毛囊。除掌、跖外,分布全身,以头皮、面部、胸部、肩胛间和阴阜等处较多。唇部、乳头、龟头、小阴唇等处的皮脂腺直接开口于皮肤表面,其余开口于毛囊上1/3处。皮脂腺可以分泌皮脂,润滑皮肤和毛发,防止皮肤干燥,青春期以后分泌旺盛。

(3)毛发:分长毛、短毛、毫毛3种。毛发在皮肤表面以上的部分称为毛干,在毛囊内部分称为毛根,毛根下段膨大的部分称为毛球,突入毛球底部的部分称为毛乳头。毛乳头含丰富的血管和神经,以维持毛发的营养和生成,如发生萎缩,则发生毛发脱落。毛发呈周期性地生长与休止,但全部毛发并不处在同一周期,故人体的头发是随时脱落和生长的。不同类型毛发的周期长短不一,头发的生长期为5~7年,接着进入退行期,为2~4周,再进入休止期,为数个月,最后毛发脱落。此后再过渡到新的生长期,长出新发。故平时洗头或梳发时,发现有少量头发脱落,乃是正常的生理现象。

(4)指(趾)甲:指甲,是人和猿猴类指(趾)端背面扁平的甲状结构,属于结缔组织。为爪的变形,又称扁爪,其主要成分是角蛋白。与爪同源,爪跖退缩,爪板形成长方形薄片,是指(趾)端表皮角质化的产物,起保护指(趾)端作用。

(5)血管,淋巴管,神经和肌肉。

①血管:表皮无血管,真皮层及以下有血管。动脉进入皮下组织后分支,上行至皮下组织与真皮交界处形成深部血管网,给毛乳头、汗腺、神经和肌肉供给营养。

②淋巴管:起于真皮乳头层内的毛细淋巴管盲端,沿血管走行,在浅部和深部血管网处形成淋巴管网,逐渐汇合成较粗的淋巴管,流入所属的淋巴结。淋巴管是辅助循环系统,可阻止微生物和异物的入侵。

临床提示:

在埋线抗衰术需要考虑的有几个方面。

①痤疮、皮下感染等问题性皮肤,在操作中必须进行规避。

避免不必要的感染区加重面积扩大的现象产生。

②皮脂腺病变,或局部皮脂腺瘀堵形成的皮脂腺囊性硬结,建议避开或不要操作局部。

③发际线内修剪头发、备皮,必须彻底,面积尽量加大,方便操作。如果一旦带进去头发进入皮下,感染概率为100%

,哪怕是发根的一小部分都要谨慎。

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三、面部脂肪与SMAS筋膜 面部皮下的软组织,由疏松结缔组织层包含深层脂肪及隔室间隙组成,其间有我们埋线抗衰植入非常重要的“脂肪间隔”以及SMAS筋膜下的“组织间隙”。天然的植入空间为我们提供操作环境和安全保障。在埋线抗衰治疗中,脂肪间隔以及组织间隙意义重大。从中医经络穴位的植入以及小针刀剥离的治疗,再到外科应用中的锐性及钝性分离,都离不开对这些结构的了解与应用。

在面颈部解剖过程中,确实无法将脂肪与SMAS筋膜完全区分开。所以本部分就“皮下脂肪”与“脂肪间隔”,“SMAS筋膜”与“组织间隙”进行分类阐述,希望能够让大家更加清晰地掌握。

1.皮下脂肪

皮下脂肪是贮存于皮下的脂肪组织,在真皮层以下、筋膜层以上。与贮存于腹腔的内脏脂肪组织和存在于骨髓的黄色脂肪组织对应,共同组成人体的脂肪组织。

皮脂就是贮存于皮下的脂肪组织,人体的脂肪大约有2/3贮存在皮下组织。通过测量皮下脂肪的厚度,不仅可以了解皮下脂肪的厚度,判断人体的肥瘦情况,而且还可以用所测的皮脂厚度推测全身脂肪的数量,评价人身组成的比例。

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临床提示:

在埋线抗衰治疗中,植入的层次同样在皮下脂肪层,不同材料却得到不同的结果。

①小线在植入这个层次后,局部皮肤组织可以收紧,减少皮下脂肪的厚度,增加脂肪紧密度。

②比较厚的皮下脂肪则需要用比较粗、长的线体来实现。③如果双向锯齿线在植入过程中,锯齿在牵拉过程中容易(拉出凹陷)。所以自下向上破皮植入,必须要将线体完全植入到皮下,修剪线则必须修剪掉足够的长度,确保线体能够藏于SMAS筋膜内而非皮下脂肪(原因:皮下脂肪和真皮深部表浅纤维交错致密)。

④腰腹臀部与面部脂肪厚度相差甚远,所以实际用于身体部位脂肪层植入,则需要根据脂肪厚薄选择适合的材料以及最佳植入的深度。

2.面部脂肪间隔概念

面部皮下脂肪存在于不同的解剖间隔内。脂肪间隔的移位、容积变化、离断等,是皮下软组织移位变形最重要的原因。随着年龄的增加,SMAS筋膜移行发生改变,面部逐步呈现老年化特征,如:松弛、下垂、外突、凹陷等现象。在这里简单描述一下关于面部脂肪间隔概念。

根据面部解剖定义,脂肪间隔由上至下大致分为:

①额部脂肪间隔:分为3个脂肪间隔(中央脂肪间隔分割开前额中间脂肪间隔),外侧与题脂肪间隔相邻。

②顺部脂肪间隔:分为上颞脂肪间隔、下颞脂肪间隔、颞侧前脂肪间隔。位于颊脂肪间隔上界,额脂肪间隔的侧位。题脂肪间隔与外颊脂肪间隔相连。

③鼻唇脂肪间隔:位于内侧颊脂肪间隔前端,下颌脂肪间隔的上方。鼻唇脂肪间隔上部以眼轮匝肌支持韧带为界。

④眶周脂肪间隔:分为眶上脂肪间室、眶下脂肪间室、眶隔外脂肪间室3个组成部分。位于额部脂肪间隔下缘,颞部脂肪间隔的前部,颊部脂肪间隔的上部。

⑤颊部脂肪间隔:分为外侧颊脂肪间隔、内侧颊脂肪间隔、中间颊脂肪间隔。上部为颞部脂肪间隔,与鼻唇脂肪间隔相邻,位于下颌脂肪间隔上部。

⑥下颌脂肪间隔:位于颊脂肪间隔与鼻唇脂肪间隔的下部,为下面部最底部的脂肪间隔。下颌脂肪间隔上界连着唇周肌,下界与颈阔肌相交融。

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临床提示:

面部脂肪间隔界定了我们埋线过程中,如何更加精准定位“紧致区”的层次。针对面部不同脂肪间隙,局部收紧的“行线位”设计就是围绕面部脂肪间隔进行的。

(1)自体脂肪材料与PLA、PLLA材料的填充应用也是围绕这个层次进行操作,增加饱满度。

(2)“紧致区”在颊脂肪间隔下部的紧致效果尤为突出,部分群体在植入后15天左右开始逐步凹陷直至45天左右。

(3)面部“紧致区”如需加强紧致效果,则需要在脂肪间隔内配合钝性分离,紧致效果显著加强。包括大面积的腰腹、臀部、腿部等。

(4)提拉则需要对脂肪间隔比较致密的边缘,来界定提拉效果。根据间隔走向,我们可以采用不同的曲线进针方式增加提拉和塑形紧致感。

(5)面部局部光纤溶脂精细抽脂搭配,则需要注意好脂肪间的应用。术后可以即刻搭配锯齿提拉以及小线的局部紧致。

3.表浅肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system.

SMAS)

(1)面部SMAS的组织表现:

①SMAS是处于面部皮下脂肪组织中,由肌纤维和腱膜构成的独立组织层,将皮下脂肪分隔为浅、深两层,并发出纤维束止于真皮。

②SMAS在腮腺区较厚,贴于腮腺鞘表面,在颊区较薄且不连续,覆盖表情肌。

③SMAS向下与颈阔肌相连,向上经题浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连,向前止于鼻唇沟,向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜

融合。

(2)面部SMAS的组织界分:

①SMAS位于皮下脂肪深面,直接与颈阔肌延续,向前连于眼轮匝肌、额大肌和蜗轴,向上与频浅筋膜相连,向后与颈深筋膜浅层融合;SMAS分为肌性部和膜性部;SMAS与腮腺咬肌筋膜之间有脂肪组织存在,面神经在腮腺咬肌筋膜中行走。SMAS是面部皮下脂肪和腮腺咬肌筋膜之间的独立组织结构层次;SMAS与颈阔肌、额大肌、颞浅筋膜一枕额肌相连,构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织结构层次。

②SMAS以下颌角与眉外端连接为界分为两部分:前下部含有肌纤维,称之为肌性部;后上部是一层薄弱的筋膜,不含肌性成分,称之为膜性部。肌性部是颈阔肌纤维的直接延续,其肌纤维表面有薄层筋膜覆盖,也延续于颈阔肌肌膜。肌性部覆盖腮腺下部及咬肌表面,肌纤维向前上方呈扇形展开,逐渐变稀疏,其中部分肌纤维逐渐消失,稀疏的肌纤维之间为筋膜相连。上部肌纤维向额大肌方向走行,到达其外缘,以筋膜与该肌的肌膜及深面的腮腺咬肌筋膜相融合。

③在SMAS深面有脂肪组织存在,称之为SMAS下脂肪组织。此层脂肪组织分布不恒定,体瘦者常不明显;颊部较稀少,额弓附近较丰富,并向上延续为频浅筋膜深面的疏松组织。面神经题支出腮腺后即走行在SMAS下脂肪组织一疏松组织中,并紧贴颞浅筋膜,最后在额肌外缘深面入肌。

④剥离SMAS下脂肪组织后即为腮腺咬肌筋膜,此筋膜包裹腮腺,在腮腺前缘融合后向前覆盖咬肌。面神经额支、颊支、下颌缘支及面横动脉、腮腺管均走行在筋膜中。

(3)面部SMAS浅筋膜与深筋膜的界分:

①浅筋膜:从解剖学的观点来说,浅筋膜是位于真皮和深筋膜之间(在无深筋膜的区域,如颜面的中轴部分等,浅筋膜亦可位于真皮和骨膜之间)的一层脂肪膜性结构。一般来说,它由脂肪和结缔组织的纤维共同组成。由于它的组成中往往含有较多的脂肪成分,所以有时浅筋膜也称为皮下脂肪。脂肪成分更多地分布在浅筋膜的浅层,纤维成分除了在脂肪成分之间形成间隔,以固定脂肪及联系真皮和深筋膜之间外,它还往往在浅筋膜的深层形成一层薄厚不等的膜性结构。因此,浅筋膜可以进一步分为浅层的脂质层和深层的膜层。但是在一些文献中可以看到“由浅而深有表皮、真皮、脂肪、浅筋膜等层次描述”。这种描述将脂肪成分从浅筋膜中分离出来,使原有的浅筋膜概念发生变化,这显然是对浅筋膜的解剖学概念不够熟悉。

②深筋膜:在额大肌外缘和咬肌前缘以前,SMAS下脂肪组织和腮腺咬肌筋膜融合成筋膜脂肪组织,称之为面深筋膜。面深筋膜充填于眶下间隙和颊间隙内,并在颊脂体表面形成薄弱的包膜。面神经颊支在面深筋膜中广泛分支,并向浅、深面发支支配表情肌。腮腺管经面深筋膜穿入颊肌,面动、静脉也在筋膜中穿行。

临床提示:

SMAS筋膜在埋线抗衰术中的应用非常重要,不同胖瘦程度均影响埋线提拉植入的层次,影响实际提拉的用线规格型号以及所需要支配提拉的重力。具体从以下几个方面体现:

(1)在大v线、提拉王、宽齿线、心形线的提拉上,SMAS筋膜内脂肪较厚的群体,提拉位要适当浅一些,即浅筋膜提拉。但是比较瘦的人需要比较深,建议在SMAS中深部原因是,脂肪比较薄,承载的重力比较少,所以太浅提拉容易产生凹陷。

(2)双向锯齿线在实际应用中,还应该注意的是:SMAS层脂肪厚薄程度,瘦的群体建议使用比较小规格的线体,如1-0、0号锯齿线。SMAS层脂肪稍厚的群体建议采用比较粗规格线体,如1#、2#线体。

(3)临床应用中,SMAS层也是非常好的间隙利用,无论是大V线还是提拉王等各种规格的双向提拉锯齿线,采用钝性植入的层次的深浅直接决定了提拉的效果和维持效果的时间长短。

4.SMAS筋膜下的组织间隙 在面部筋膜(SMAS)深面,大部分是“安全间隙”。这些间隙周围分布着筋膜与固定的韧带组织,在间隙内并无重要的组织结构,面神经与血管分支多不在其内。这个层次空间解剖学称为分离组织的“安全间隙”,这类间隙由于缺乏支撑和固定,所以特别容易随着软组织的松弛下垂而产生松、垂、垮的各种衰老迹象。

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面部SMAS筋膜下的组织间隙从上至下分为:

(1)上部题间隙:该组织间隙上界为颞上沟和颞下间隔,上部颞间隙将频顶筋膜和颞深筋膜分离,疑间隙内无重要结构穿行。

(2)额前间隙:位于额骨体上,在额骨体浅面有一个三角形的间隙,其生面是额肌的起点。额前间隙让斜上方提升眼轮匝肌提供方便,利用此间隙两个关键穿刺点,可以使下睑收紧,眶徽沟(印第安纹)变浅。

(3)上颌前间隙:位于上颌骨表面的四边形空间,锁前间隙内侧。基底部由提上唇肌构成。

(4)下部咬肌前间隙:位于咬肌下半部浅层,被覆盖于咀嚼肌筋膜上。顶层由颈阔肌构成,下颌韧带为咬肌前间隙的前下角提供了牢固地附着。

(5)中间咬肌前间隙:位于腮腺凹陷内,基底部是咬肌,顶部是SMAS筋膜(咬肌皮韧带)。

(6)颊间隙:位于咬肌前缘内侧的深筋膜深部,内含下颌下腺。该间隙在年轻人的口角上方。

临床提示:

面部组织间隙是埋线植入非常关键的。如果固定位、提拉位选择于面部组织间隙中,通常提拉和固定均无明显成效。

临床应用中详细情况如下:

(1)双向锯齿线的固定,建议选择上部颞间隙处(将线从SMAS筋膜植入穿过肌肉中浅部进行固定),提拉王的操作通常选择这一方式,由于上部颞间隙会感觉有两声突破感。

(2)埋线提拉位、固定位建议锯齿覆盖部分尽量保持入针阻力感、牵拉感,避免针对间隙内的滞线。而小线(即平滑线、螺旋线等)则应尽量避开这个层次,没有必要做到这么深的空间。

四、面部血管分布

头面部的血管和神经多在浅筋膜层内走行并分支,然后再进入皮肤。而针对面部的血管分布了解,更加有利于在植入线体的判断和选择。我们将血管分为动脉、静脉来进行拆解式分析。

1.面动脉

于颈动脉三角内起自颈外动脉,穿经下颌下三角,在咬肌止点前缘处,出现于面部。面动脉行程迂曲。斜向前上行,经口角和鼻翼外侧至内此,改称内毗动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。面动脉供血区出血时,压迫此点可有一定的止血作用。面动脉的后方有同名静脉伴行,浅面有部分面肌覆盖,并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支有下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。共有5对,耳前3对,耳后2对。耳前动脉有滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉。

耳后动脉有耳后动脉、枕动脉。

临床提示:

在埋线操作时的建议:

(1)发际线内颞部破皮、耳屏前给药时,均需把握好层次,切勿粗暴。否则特别容易伤及频浅动脉。

(2)埋线操作时破皮以及隧道给麻药的时候尽量采用钝性方式,缓慢操作可以有效避免不必要的损伤和出血。

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2.面静脉

起自内毗静脉,伴行于面动脉的后方,位置较浅,迂曲也不太明显,至下颌角下方,与下颌后静脉的前汇合,穿深筋膜,注入颈内静脉。面静脉经眼静脉与海绵窦交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜,面肌的收缩可促使血液逆流。因此,在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内,若发生注射性栓塞时,易循上述途径逆行至海绵窦,导致颅内感染,故此区有面部“危险三角”之称。

面静脉多位于浅筋膜内,广泛吻合成静脉网,主干与同名动脉伴行。最后分别汇入内毗静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉。

临床提示:

在埋线操作和应用中,静脉相对比较浅,容易通过视觉来判断,特别是皮肤白皙更加容易发现。同时也可以通过触摸、按压来判断。也可以根据静脉和动脉压差判断入针所触及的是静脉还是动脉。

(1)在破皮时或入针后快速鼓包和快速渗血,部分直接喷溅者一定是动脉。而缓慢渗出者多数是皮下静脉。无论是动、静脉,都应根据血管分布走向进行压迫止血,压力要求适当加大。持续按压2~3分钟。

(2)采用钝性针头植入或剥离时尽量减缓速度,钝性剥离撕裂血管所产生的血肿和瘀青更为严重,所以熟悉血管分布结构非常关键。

(3)小线植入时出现的针头渗血,一定要观察皮下植入方位是否有轻度肿胀,如有这些现象,同样需要加大按压力量,持续几分钟。部分皮下血管损伤,由于针体太细,从针头渗出压力较大,所以只看到少量血渍。

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